Obtenir un chien de médiation

L’association adhère à CANIDEA, la confédération nationale des organisations de chiens de médiation et d’aide à la personne. Elle applique les principes de la Charte Éthique et Déontologique.

En tant que demandeur, vous trouverez dans cette charte des informations importantes quant aux engagements de chacune des parties.

L'institution

Nom de l'établissement (Nécessaire)

Nom du directeur de l'établissement (Nécessaire)

Secteur d'activité (Nécessaire)

Adresse (Nécessaire)

Site internet

Adresse mail (Nécessaire)

N° de téléphone (Nécessaire)

Préciser les caractéristiques matérielles de l’établissement en termes de présence d’espace vert ou proximité de parc (Nécessaire)

Service concerné par le projet (Nécessaire)

Spécificités du public accueilli par le service (Nécessaire)

Chef de service

Adresse mail

N° de téléphone

Le service a-t-il validé le projet de médiation en réunion d'équipe (Nécessaire)

Oui

Non

Préciser ces informations pour tout autre service qui serait concerné par le projet de médiation.

Service concerné par le projet

Spécificités du public accueilli par le service

Chef de service

Adresse mail

N° de téléphone

Le service a-t-il validé le projet de médiation en réunion d'équipe

Oui

Non

Résumé du projet de médiation au sein du ou des services et motivations pour celui-ci (Nécessaire)

Les personnes

Premier référent du chien (Nécessaire)

Fonction au sein de l'établissement (Nécessaire)

Diplôme lui permettant d'exercer cette fonction

Compétences en médiation par l'animal (formation effectuée, pratique, indiquer s'il n'y en a aucune) (Nécessaire)

Adresse mail (Nécessaire)

N° de téléphone (Nécessaire)

En cas d'absence prolongée du premier référent, il est nécessaire d'avoir un deuxième référent

Deuxième référent du chien

Fonction au sein de l'établissement

Diplôme lui permettant d'exercer cette fonction

Compétences en médiation par l'animal (formation effectuée, pratique, indiquer s'il n'y en a aucune)

Adresse mail

N° de téléphone

Le chien

Le chien a besoin d’avoir une vie de famille en dehors du travail. Il ne peut pas vivre au sein de l'établissement sauf si l'un des deux référents bénéficie d'un logement sur place.

Le chien rentrera-t-il le soir et le week-end avec un des deux référents ? (Nécessaire)

Oui

Non

Si oui, lequel?

Cette personne a-t-elle un logement personnel ou un logement de fonction?

Nom du vétérinaire qui assurera le suivi de santé du chien

Adresse

N° de téléphone

À combien de kilomètres du lieu de résidence du chien se trouve le cabinet vétérinaire?

Quelles solutions avez-vous envisagé pour la retraite du chien?

Consentement

En cochant cette case, vous consentez à ce que les informations recueillies par le biais de ce formulaire soient enregistrées dans un fichier informatisé sous la responsabilité de l’association Les Chiens Guides d’Aveugles de Provence Côte d’Azur Corse, ceci afin de pouvoir traiter votre demande de chien guide.

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