Les Chiens Guides d'Aveugles
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Formulaire d'obtention d'un Chien Guide

Questions personnelles

* Nom * Prénom
Sexe : F M
* Adresse
* Adresse
* Code postal * Ville
* Tél E-mail :

* N° de la carte d'invalidité
* Date de naissance * Lieu de naissance
* Taille en cm * Poids en kg
* Situation de famille : Faire un choix Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veu(ve)f

* Nombre de personnes vivant sous votre toit :
* Nombre d'enfants vivant sous votre toit :
* Quelqu'un vivant avec vous, présente-t-il un handicap ? Oui Non
Si oui, lequel ?

* Votre profession
Temps de trajet (domicile - lieu de travail) heures minutes
* Avez -vous une activité de détente ? Oui Non
Si oui, laquelle ?

* Y a t'il des animaux domestiques à votre domicile ? Oui Non
Si oui, lesquels ?
S'il y a un chien, est-il ? petit grand
Son sexe femelle mâle

* Avez vous déjà possédé un chien guide ? Oui Non
Son nom
Son origine
Durée d'utilisation
Pourquoi ne l'avez-vous plus ?

* En dehors de votre cécité, avez vous un autre handicap ? Oui Non
Si oui, lequel ?
* Entendez-vous très bien ? Oui Non
* A quel tempérament vous identifiez-vous ?

nerveux vif patient persévérant autoritaire triste gai

Votre cadre de vie

* Aimez-vous marcher ? Oui Non
* Pourriez-vous marcher Faire un choix 1h 2h 3h Non, je ne peux pas
* Votre marche est-elle ? Faire un choix Lente Rapide Hésitante Assurée
* Vous orientez-vous facilement ? Oui Non
Sur un parcours, quels sont vos repères préférentiels ?

* Habitez-vous ? Faire un choix à la Campagne en Ville dans un Village en Banlieue
* Quel type d'habitation ? Faire un choix une maison un pavillon un studio un appartement
étage Faire un choix en Rez de Chaussée à l’Etage ascenseur Faire un choix avec ascenseur sans ascenseur extérieur Faire un choix grand balcon cour jardin
Dans le cas où vous seriez privé de jardin, connaissez-vous un endroit où votre chien pourra s'ébattre en liberté à proximité de votre domicile ? Oui Non

* Dans votre localité, y a t-il des trottoirs ? Faire un choix larges étroits encombrés pratiques déformés
* Connaissez-vous votre quartier, ou tout au moins un parcours ? Oui Non
* Seriez-vous capable de guider dans votre quartier un voyant ne connaissant pas votre ville ? Oui Non
* Effectuez-vous des sorties de façon régulières ? Oui Non

* Lisez-vous le braille ? Oui Non
* Vous déplacez-vous souvent ?
en voiture en train en bus en taxis en tramway en avion

La Cécité

* Nature de la cécité Faire un choix de naissance par accident suite une maladie
* Pourcentage
* Depuis combien de temps avez-vous perdu la vue ? ans
* Distinguez-vous ? Faire un choix la lumière des ombres certains objets
Pouvez-vous préciser lesquels et dans quelle condition ? * Avez-vous été dans une école de rééducation ? Oui Non
Si oui, laquelle ?
Date

* Suite à votre état de cécité, quels problèmes avez-vous rencontrés pendant vos déplacements ? Faire un choix traversées de rues voitures sur les trottoirs difficultés à suivre un guide
* Etes-vous ? Faire un choix droitier gaucher ambidextre
* Utilisez-vous une canne blanche ? Oui Non
Si non, pourquoi ?

Divers

* Dans votre vie privée ou professionnelle, êtes-vous régulièrement en contact avec des enfants ou du public ? Oui Non
* Sur votre lieu de travail ou chez vous, pensez-vous avoir des difficultés avec votre chien guide ? Oui Non
Si oui, lesquelles ?
* Aviez-vous une activité professionnelle avant de devenir aveugle ? Oui Non
Si oui, laquelle ?
* Veuillez nous indiquer d'une manière précise et détaillée les raisons de votre choix d'un chien guide
Un de vos ami aveugle posséde-t'il un chien guide ? Oui Non
Sa provenance ?
Quelles qualités lui trouve-t'il ?
* Avez-vous déjà fait une demande de chien guide dans une autre école ? Oui Non
Si oui, laquelle ?
Avez-vous d'autres renseignements à nous fournir ?
* Suivez-vous un régime alimentaire particulier ? Oui Non
Si oui, quels sont les aliments à proscrire ?

 

* Tous les champs précédés d'une étoile sont obligatoires.